Ucraina: sanità e bustarelle

Secondo un recente studio, il 70% degli ucraini ha dovuto ricorrere a bustarelle per ottenere cure sanitarie. Un'analisi

Un recente studio di USAID ha mostrato come più di 2/3 degli ucraini siano stati coinvolti in qualche forma di corruzione nel corso del 2015. Circa 1/5 di loro ogni mese.

Lo stesso studio mostra che il 69% degli intervistati è stato coinvolto in pratiche informali di pagamento presso le istituzioni sanitarie statali. Come si è arrivati a questo punto? Vi sono diverse ragioni.

Vale la pena ricordare che il settore sanitario del paese è tra i meno riformati dell'Europa centro-orientale. Dall'indipendenza ad oggi, l'Ucraina non è ancora passata da un sistema di pianificazione centrale ad uno decentralizzato con un fondo di assicurazione sanitaria, e sostiene (contro ogni evidenza) che viga una sanità gratuita per tutti. Sebbene l'introduzione di un nuovo regime di assicurazione sanitaria sia stata discussa per oltre un decennio, a differenza di altri paesi (ad esempio Moldavia, Romania, Lituania, Polonia) sembra che vi sia scarsa volontà politica di cambiare il sistema di finanziamento del settore sanitario.

Ovviamente il fatto che negli ultimi dieci anni siano stati nominati ben 17 diversi ministri della Salute, il cui mandato è andato dai 6 mesi all'anno e mezzo, non ha favorito l'elaborazione di un approccio coerente di riforme della sanità pubblica e spiega il carattere irregolare dello sviluppo del settore in questione. Come risultato, l'Ucraina non mostra progressi significativi nel rafforzamento dell'assistenza sanitaria di base (medici generici di base) e continua a misurare le prestazioni ospedaliere contando semplicemente il numero di persone ricoverate nel corso di un anno, piuttosto che i risultati.

Succede quindi che gli ospedali in Ucraina si scambiano pazienti al fine di mantenere i posti letto occupati il più a lungo possibile, in modo da poter presentare costi di gestione più elevati ottenendo così maggiori finanziamenti. Vi è un target minimo da raggiungere per ottenere la propria fetta di bilancio statale. Questo implica l'interesse da parte delle strutture ospedaliere nel prolungare il ricovero dei pazienti. Al contrario, altri sistemi riformati (ad esempio quello della Lettonia) hanno interesse a mantenere i pazienti il minor tempo possibile, dal momento che non vengono più pagati al raggiungimento di un certo livello di ricoveri all'anno.

La fornitura dell'assistenza sanitaria di base è rimasta sostanzialmente com'era in passato, con una vasta rete di policlinici urbani e rurali di basso livello, cliniche di consultazione per le donne, ambulatori medici rurali scarsamente equipaggiati.

In realtà i medici primari di base vengono consultati solo per piccole questioni, e, per decenni, i pazienti hanno ottenuto cure da parte di specialisti senza che queste visite venissero prescritte. L'assenza di chiari “percorsi di cura” e protocolli post-dimissione, contribuiscono ad aumentare costosi (ed evitabili) pluri-ricoveri. Non sorprende quindi che tra il 1970 e il 2010 l'aspettativa di vita alla nascita sia aumentata di un solo anno, attestandosi attualmente a 71 anni (66 per gli uomini e 76 per le donne), una media inferiore di circa sei anni rispetto ai paesi europei (OMS Organizzazione Mondiale della Sanità – archivio dati 2013).

Recentemente la situazione è peggiorata. Secondo la Banca Mondiale, la quota di spesa pubblica per il settore sanitario è stata ridotta dal 55,2% nel 2012 al 50,8% nel 2014. Essenzialmente questo significa più pressione sui pazienti in particolare sotto forma di pagamenti “di tasca propria”. Non a caso il 57% degli intervistati nel sondaggio sopramenzionato ha dichiarato di pagare per i propri farmaci, mentre il 55% (di cui solo il 14% spontaneamente) ha effettuato un pagamento “quasi – formale”, nel senso che sono stati invitati a versare un contributo di beneficenza per l'ospedale in modo da ottenere l'accesso alle cure sanitarie.

Questi metodi di pagamento informali possono anche essere visti come conseguenza dell'ostinato desiderio di mantenere in vita l'articolo 49 della Costituzione ucraina, che garantisce formalmente l'assistenza sanitaria gratuita a tutti, nonostante il fatto che la mancanza di risorse obblighi lo stato ad individuare altri metodi con cui coprire le lacune del budget. Ad esempio, un certo numero di servizi che potrebbero essere considerati di base o standard in altri paesi (ad esempio massaggi per motivi di salute) sono classificati come servizi di lusso e quindi devono essere pagati.

Prima l'uovo o la gallina?

Qual è l'effetto di tutto questo sui cittadini ucraini? Il 36,7% degli utenti ha dichiarato di aver effettuato pagamenti informali per un importo medio di 9,6 Euro all'anno. La percentuale di persone coinvolte e gli importi sono più alti nel settore ospedaliero rispetto agli ambulatori di cura: solo un quarto dei pazienti ricoverati sostiene di non aver pagato nulla durante il ricovero, mentre la metà ammette di aver effettuato pagamenti informali (per una media di 81,2 euro all'anno, a fronte di uno stipendio di 230 euro al mese). Circa la metà degli intervistati ha indicato che i pagamenti informali sono stati sollecitati dal personale medico e che, da parte del paziente, questi vengono effettuati per sollecitare "maggiore attenzione" o per assicurarsi "un servizio migliore".

Questa situazione implica un onere rilevante sull'economia delle famiglie. Circa il 18% degli intervistati ha dichiarato di aver dovuto chiedere denaro in prestito o vendere beni per pagarsi le cure e circa il 60% degli intervistati ucraini afferma di aver posticipato le cure sanitarie. Eppure, nonostante la presenza diffusa di metodi di pagamenti quasi-formali e informali, questa situazione non è riconosciuta come un problema da parte delle istituzioni ucraine.

Il personale degli ospedali non se la passa meglio. Nell'ambito del quadro finanziario e normativo attuale, le prestazioni dei fornitori di servizi sanitari sono di fatto scollegate da un qualsiasi sistema formale di incentivi (finanziari, così come altri incentivi meno tangibili). I medici e il personale ospedaliero devono garantire professionalità e trovare le risorse per la sopravvivenza della propria struttura ospedaliera, ma non sono quasi mai formalmente ricompensati per il successo o per la qualità delle prestazioni offerte.

La situazione delineata solleva una questione importante: sono proprio queste pratiche di corruzione diffusa che, consentendo la sopravvivenza del sistema, hanno disincentivato le riforme? O è l'incapacità dello stato di riformare il settore pubblico che ha portato ad una situazione in cui i pagamenti informali sono l'unico modo per far funzionare il sistema?

La “privatizzazione” degli ospedali ucraini

La grande maggioranza dei pazienti è a conoscenza dei bassi salari che il personale medico percepisce e questo alimenta la tendenza a considerare i pagamenti informali come un segno di attenzione o gratitudine verso i medici, soprattutto quando questi mostrano disponibilità e professionalità, senza chiedere nulla in anticipo. La percezione può cambiare se ci si imbatte in un medico che esprime in maniera chiara: senza soldi nessun servizio.

Dal lato della domanda, c'è un'ampia e diffusa comprensione che i pagamenti informali fanno parte del sistema e che, siccome qualcuno ha studiato molti anni per ottenere una laurea e salvare delle vite, è normale che si aspetti un'"offerta" o un "regalo" dai propri pazienti dato che gli stipendi sono molto bassi. Questo non solo è accettato dal 74,2% degli intervistati, ma si conferma anche come il modo più diffuso per ottenere un buon servizio: il 34,2% degli intervistati fa ricorso alle proprie conoscenze personali e a pagamenti in contanti per garantirsi buone cure; la seconda opzione è data da chi si affida solo al pagamento in contanti (29,3%) e al terzo posto (21,8%) vi è chi invece non paga nulla.

Un numero crescente di persone si rivolge ad ospedali privati. In parallelo, alcune aziende private hanno cominciato a garantisce ai propri dipendenti un'assicurazione sanitaria che permette l'accesso a strutture non statali. Coloro che non possono permetterselo, o non vogliono rivolgersi ai privati, devono appunto appoggiarsi a pagamenti o connessioni personali, attraverso le quali si può accedere a un medico e ad alcuni servizi "gratuiti”: ma per questo è necessario possedere un “capitale sociale” e ampie reti di conoscenze.

Il discorso si fa più complicato qualora un medico debba eseguire un'operazione particolarmente complessa. In tal caso avrà bisogno di assistenza e gli assistenti si aspettano di ricevere qualche soldo in più per il proprio lavoro, per non parlare del materiale medico utilizzato per l'operazione. Inoltre, quando le apparecchiature scarseggiano e la domanda del servizio supera l'offerta di diverse migliaia di persone, è probabile che coloro che sono disposti a pagare soldi in più avranno un accesso privilegiato ad alcuni servizi rispetto a quelli non in grado di offrire denaro.

Il sistema sanitario ucraino, è di fatto privatizzato, con pazienti che pagano personale medico al momento del servizio. Una situazione non molto diversa dai sistemi che si trovano nel Regno Unito o in Australia, in cui cure mediche pubbliche e private possono avvenire nello stesso istituto, ma a diverse velocità e qualità, a seconda se si paghi o ci si appoggi esclusivamente all'assicurazione pubblica. La differenza è che nel territorio non regolamentato della sanità ucraina, i pagamenti - pagati e ricevuti - non sono nemmeno tassabili e i pazienti non possono lamentarsi della qualità dei servizi, nel caso non fossero soddisfatti, e non possono dire nemmeno di aver pagato per tale servizio (come si potrebbe fare con l'assicurazione sanitaria in un altro paese), in quanto, tali transazioni, ufficialmente "non sono mai avvenute".